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Atención médica en la escuela
Un programa de Community Health Center, Inc.
FORMULARIO DE EXAMEN FÍSICO
¿Preguntas o inquietudes? Llame al(475) 231-6978

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Información del paciente (estudiante)
La atención médica en la escuela (School-Based Health Care, SBHC)   colabora con su escuela para ofrecer a su hijo (o a usted mismo, si tiene 18 años o más) los servicios que se indican a continuación. Al marcar la casilla SÍ, usted está optando por recibir atención accesible y conveniente durante el horario escolar. Si ya se ha inscrito previamente con nosotros y desea inscribirse en algún servicio adicional, marque la casilla SÍ para todos los servicios en los que desea inscribirse. Este formulario reemplazará todos los formularios anteriores en archivo.
Servicios disponibles
 
La Atención Médica Escolar (SBHC) se asocia con su escuela para ofrecerle a su hijo
(o a usted mismo, si tiene 18 años o más) los servicios enumerados a continuación.


Al marcar la casilla a continuación, está optando por recibir atención accesible y conveniente durante el horario escolar.
Si se ha inscrito previamente con nosotros y desea inscribirse en servicios adicionales,
marque las casillas de todos los servicios en los que desea inscribirse.
Este formulario solo otorga consentimiento para recibir servicios médicos en el Centro de Salud Escolar. Si su escuela ofrece servicios
de salud conductual y/o dentales, deberá completar un nuevo formulario de inscripción en www.sbhc1.com
para inscribirse en cualquiera o todos los servicios ofrecidos en su escuela.
Authorization Related to Health & Education Information:

Al firmar más adelante, autorizo a Community Health Center, Inc., (CHCI) y a la escuela a intercambiar información de salud (incluida la salud conductual, trastornos por consumo de sustancias, VIH/SIDA, salud reproductiva, atención de afirmación de género) y registros educativos, si corresponde, con el propósito de brindar atención y tratamiento a mi hijo o a mí. Además, autorizo a CHCI a divulgar cualquier examen físico aplicable e información de inmunización requerida por ley a la Escuela. Entiendo que CHCI puede necesitar acceso a los horarios de los estudiantes, incluido, entre otros, PowerSchool. Entiendo que los registros de salud recibidos y mantenidos por la Escuela pueden convertirse en registros educativos protegidos por la Ley de Derechos Educativos de la Familia y la Ley de Privacidad de los Derechos de Autor (FERPA) y es posible que ya no esté protegida por la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de la Información Médica (HIPAA).

Doy permiso a mi hijo (o a mí mismo, si tengo 18 años o más) para obtener los servicios seleccionados a continuación mientras esté inscrito en una escuela en la que CHCI brinda servicios (Escuela) o hasta que revoque el permiso. Entiendo que por el presente doy el consentimiento para el tratamiento de rutina o los servicios que se consideran necesarios o recomendables para mí o mi hijo. Entiendo que tengo derecho a rechazar las intervenciones, el tratamiento, la atención médica, los servicios o los medicamentos, para mi o para mi hijo en la medida en que lo permita la ley. Entiendo que la atención médica que recibirá mi hijo o yo podrá incluir pruebas voluntarias (incluida la prueba del VIH/SIDA), medicamentos, inyecciones, etc., basados en criterios médicos demostrados, pero no exentos de riesgos, y que se me informará acerca de cualquier riesgo antes de que mi hijo o yo recibamos dicha atención.

Entiendo que estudiantes e internistas de profesiones de atención médica podrían participar en mi atención con la supervisión del personal de CHCI. Si mi hijo o yo recibimos servicios de apoyo estudiantil bajo un IEP, 504 u otro plan educativo en la escuela, doy mi consentimiento para que el personal de apoyo esté presente para cualquier servicio de salud en la escuela (incluidos los servicios dentales) cuando el proveedor de atención médica lo considere necesario o apropiado.

Servicios médicos en la escuela
 
 
Los servicios incluyen, entre otros, exámenes físicos, vacunas, tratamiento de lesiones y enfermedades menores y referidos a especialistas. El proveedor de la escuela no reemplaza al proveedor de atención primaria de su hijo. Al marcar la casilla SÍ, su hijo recibirá atención médica para una variedad de necesidades durante el horario escolar.

¿Le gustaría que su hijo reciba la vacuna contra la gripe con el personal del Centro de Salud Escolar?



Información del paciente (estudiante)
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Por favor, introduzca su dirección de correo electrónico
Información Padre/madre o tutor legal
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Por favor ingrese un número de teléfono móvil válido a continuación
Please enter your email address
Información de contacto de emergencia
 
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Por favor ingrese un número de teléfono móvil válido a continuación
 *  *
Por favor, ingrese su dirección de correo electrónico.
Información del seguro médico

Consulte la sección Obligaciones financieras en la página 6 para obtener más información. Todos los servicios escolares se facturan a los seguros que se detallan a más adelante. Proporcione información del seguro para el paciente (estudiante) que está inscribiendo en los servicios.

Al inscribirme en los servicios seleccionados en la página 1, soy consciente de que soy responsable de cualquier deducible o servicio no cubierto proporcionado.

Nuestro equipo de Acceso a la Atención está disponible para ayudar a quienes no tienen seguro médico o tienen seguro insuficiente. Envíe un mensaje de texto con la palabra «ayuda» al (860) 560-1398 para recibir asistencia.

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Información médica y conductual
Medical/BH - Private/Commercial

Tarjeta de seguro

Por favor, adjunte imágenes de ambos Frente & Reverso de su tarjeta de seguro

Seguro secundario
Historial médico del paciente (estudiant

Por favor, contacte a CHCI con cualquier cambio en este historial médico. Para los servicios dentales, este historial médico deberá ser actualizado cada cuatro años.

CONDICIONES:
¿El paciente tiene o ha tenido alguna de estas condiciones?
ALERGIAS
¿Es el paciente alérgico a?
Cribado para la vacuna contra la gripe
Las siguientes preguntas nos ayudarán a saber si su hijo/a puede recibir la vacuna contra la influenza.

A. Si responde "NO" a las cuatro siguientes preguntas, probablemente su hijo/a podrá recibir la vacuna contra la influenza. Si responde "SÍ" a una o más de las siguientes cuatro preguntas, su hijo/a podrá recibir la vacuna contra la influenza, pero podemos contactarlo para discutir sus opciones.
B.
Consentimiento para la vacuna contra la
 
Aviso:

To be a CHC Patient, you must read the Rights and Responsiblilities.

Consentimientos adicionales y políticas

Consentimientos y políticas adicionales

Este Formulario de consentimientos y políticas adicionales es parte del Formulario de inscripción para atención médica en la escuela. En este documento, si doy el consentimiento en nombre de mi hijo, entiendo que las palabras «yo», «mí» o «mi» se refieren a mi hijo.

Uso y revelación de información

Autorizo a CHCI a usar y revelar mi información médica para los siguientes propósitos: (1) prestar, organizar o coordinar mi tratamiento médico; (2) conservar mi información médica en un sistema electrónico de expedientes médicos y usar tecnología segura para mejorar la administración de atención médica; (3) permitir que CHCI reciba el pago por los servicios que me preste y (4) permitir que CHCI lleve a cabo las operaciones de atención médica y empresariales habituales, como garantía de calidad, planificación de servicios y administración general. Soy consciente de que esta autorización para usar y revelar información puede incluir información relacionada con lo siguiente: (1) VIH o SIDA; (2) tratamientos para el abuso de alcohol o drogas; (3) enfermedades psiquiátricas o trastornos de la salud conductual; (4) enfermedades de transmisión sexual; (5) planificación familiar, embarazos y abortos. Soy consciente y acepto que CHCI podría compartir información con los otros proveedores de servicios médicos de mi hijo con fines de tratamiento médico o con terceros para tramitar pagos a través de medios electrónicos. Autorizo a CHCI a solicitar y utilizar mis antecedentes de medicamentos recetados de otros proveedores de atención médica o terceros pagadores de beneficios de farmacia con fines de tratamiento. Este formulario de consentimiento permanecerá vigente hasta el día en que yo revoque el consentimiento. Para revocar el consentimiento en cualquier momento, hablaré con un asociado de Servicios al paciente de CHCI.

Asignación de beneficios

Cedo a CHCI todos los beneficios a los que pueda tener derecho de Medicare, Medicaid, otras agencias gubernamentales, compañías de seguros u otros terceros que puedan ser responsables, desde el punto de vista económico, por la atención médica y el tratamiento prestados por CHCI. Autorizo que se revele la información solicitada por la compañía de seguros médicos para fines de facturación y entiendo que debe proporcionarse prueba de la cobertura del seguro para que CHCI presente una reclamación al seguro en mi nombre. Acepto que cualquier beneficio que pague mi aseguradora se pague a CHCI. Acepto informar inmediatamente a CHCI de cualquier cambio en mi seguro.

Obligaciones financieras

Acepto que, salvo por posibles limitaciones legales o derivadas de acuerdos de CHCI con terceros pagadores, en caso de impago por parte de mi seguro, para lo que he efectuado la cesión de beneficios, tengo la obligación de pagar todas las cantidades adeudadas por servicios prestados en instalaciones de CHCI de acuerdo con las tarifas y los términos de CHCI en vigor a la fecha del servicio. Además, acepto que soy responsable de los copagos, coaseguros o deducibles aplicables. Entiendo que si no proporciono a mi compañía de seguros o a CHCI toda la información solicitada, CHCI se reserva el derecho de cobrarme los servicios a tarifa completa. Entiendo que la falta de pago tendrá como consecuencia una revisión completa, incluida la revisión de todas las opciones disponibles para mí, como un plan de pago o reducción de tarifas y, en algunos casos, podría tener como resultado que el consultorio se niegue a continuar prestándome servicios. Entiendo que tengo acceso al plan de pago, a la reducción de tarifas y al programa de descuentos según la escala variable de tarifas de CHCI, que establece las tarifas de acuerdo a los ingresos, y me comprometo a informar inmediatamente a CHCI cualquier cambio en mis ingresos. Entiendo que debo consultar a un asociado de Servicios al paciente de CHCI si tengo preguntas sobre el programa de descuentos según la escala variable de tarifas.

Autorización para comunicarnos con usted

El CHCI se comunica rutinariamente con los pacientes por teléfono, correo electrónico y mensaje de texto y/o correo para recordarles sobre citas; notificarles sobre resultados de pruebas disponibles y exámenes de rutina, pruebas y vacunas recomendadas; preguntar sobre facturas y seguros; y notificarles sobre otros programas y servicios de CHCI. Al proporcionar a CHCI un número de teléfono celular, reconozco que doy mi consentimiento para recibir los tipos de mensajes de texto mencionados anteriormente. Entiendo que puedo cambiar mis preferencias de comunicación en cualquier momento notificando a CHCI.

Intercambio de información médica

Los intercambios de información médica (health information exchange, HIE) permiten a CHCI compartir información clínica con otros médicos, personal de enfermería, hospitales, centros de atención médica, aseguradoras y entidades gubernamentales por medio de una plataforma electrónica en las situaciones en que lo permite la ley. Los HIE brindan acceso en tiempo real a información médica, lo que podría ser útil en una emergencia y, en general, mejoran la coordinación y la calidad de la atención. CHCI participa en el HIE estatal obligatorio, conocido como CONNIE, y en los HIE nacionales asociados a su sistema de expedientes médicos electrónicos.

HIE estatal obligatorio

Connecticut exige que todos los proveedores de atención médica participen en el intercambio de información médica del estado (CONNIE). Según la ley estatal, todos los pacientes se incluyen automáticamente en CONNIE. Esto significa que, a menos que un paciente opte por no compartir su información por medio de CONNIE, la información del paciente se compartirá con otros proveedores tratantes, agencias estatales y aseguradoras por medio de CONNIE, según lo permita la ley. La única forma de darse de baja de este HIE es directamente por medio de CONNIE. Entiendo que puedo optar por no participar en CONNIE visitando connect.conniect.org o llamando a 866-987-5514.

La información confidencial que incluye VIH/SIDA, información sobre salud conductual y trastornos por consumo de sustancias (información confidencial) no se compartirá con CONNIE sin mi consentimiento. Entiendo que puedo dar mi consentimiento para compartir mi información confidencial marcando la casilla a continuación. Dejaré la casilla vacía si no deseo participar.

Los HIE asociados al sistema de expedientes médicos electrónicos

El sistema de expedientes médicos electrónicos (electronic health record, EHR) de CHCI participa en los HIE nacionales (EHR HIEs). Estos EHR HIEs ayudan a brindar la mejor atención posible al permitir que los proveedores ajenos a CHCI que también usen el mismo EHR tengan acceso a la información clínica de los pacientes cuando sea pertinente.

Al marcar la casilla a continuación y aceptar participar en los EHR HIEs, entiendo que los proveedores de atención médica y el personal autorizado que participen en ellos podrán acceder a mi información médica de manera más efectiva y exacta. Entiendo que la información compartida podría incluir información confidencial, como aquella acerca del VIH/SIDA, información sobre salud conductual y trastornos por consumo de sustancias (información confidencial).

Entiendo que si quiero participar en los EHR HIEs y que CHCI comparta mi información, incluida la información confidencial, marcaré la casilla a continuación. Dejaré la casilla vacía si no deseo participar.

Consentimiento para compartir información con los HIE

 

Derechos y responsabilidades del paciente

Entiendo que CHCI prohíbe la discriminación por edad, raza, origen étnico, religión, cultura, idioma, discapacidad física o mental, nivel socioeconómico, sexo, orientación sexual e identidad o expresión de género.

Como paciente, tengo derecho a:

- ser tratado con dignidad y respeto por todo el personal y los proveedores;

- que la información sobre el tratamiento y demás información médica se mantenga confidencial, excepto en caso de emergencia o según lo dispuesto por ley;

- estar exento de discriminación ilegal;

- recibir servicios de un proveedor que haya cumplido con los requisitos de capacitación y experiencia exigidos por la ley estatal;

- ser informado del costo de los servicios médicos antes de recibirlos;

- acceder a mis expedientes de conformidad con la ley;

- participar en la planificación del tratamiento;

- rechazar cualquier servicio o tratamiento a menos que lo ordene un tribunal;

- informar quejas a CHCI, mi proveedor o al Departamento de Salud Pública;

- terminar la relación proveedor-paciente en cualquier momento y

- recibir referidos adecuados para acudir a otros proveedores cuando se soliciten, así como en el caso en que termine la relación profesional proveedor-paciente.

Las siguientes son las responsabilidades como paciente:

- tratar con dignidad y respeto al personal diverso y los proveedores de CHCI, así como a otros pacientes y visitantes;

- no participar en comportamientos inapropiados, agresivos, acosadores, violentos, abusivos o amenazantes (por ejemplo, malas palabras, gritos, insultos, violencia física, daños a la propiedad, amenazas de violencia, etc.);

- seguir las políticas y los procedimientos de CHCI y las instrucciones del personal mientras esté en CHCI;

- presentar al proveedor las inquietudes/preguntas que tenga con respecto a mi tratamiento o los servicios que recibo;

- seguir el plan de tratamiento que mi proveedor y yo acordemos e informarle al proveedor si el plan de tratamiento ya no me hace efecto;

- cumplir con mis citas y llegar a tiempo;

- comunicarme con CHCI lo antes posible si necesito cancelar una visita;

- asegurarme de que los menores vayan acompañados a las visitas (excepto las clínicas SBHC);

- pagar mis copagos, coaseguros o cualquier monto adeudado al momento de la visita; e

- informar a CHCI sobre cualquier cambio en los ingresos, si participo en el programa de descuentos con escala variable de tarifas.

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Consentimiento para el tratamiento
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06-25-2025
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    When you bring additional fields into a conversion, Quickbase often finds inconsistencies. For example, say you're converting your Companies column into its own table. One company, Acme Corporation, has offices in New York, Dallas and Portland. So, when you add the City column to the conversion, Quickbase finds three different locations for Acme. A single value in the column you're converting can only match one value in any additional field. Quickbase needs you to clean up the extra cities before it can create your new table. To do so, you have one of two choices:

    • If you want to create three separate Acme records (Acme-New York, Acme-Dallas and Acme-Portland) click the Conform link at the top of the column.
    • If the dissimilar entries are mistakes (say Acme only has one office in New York and the other locations are data-entry errors) go back into your table and correct the inconsistencies—in this case, changing all locations to New York. Then try the conversion again.

    Read more about converting a column into a table.


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